Pacientams, kuriems nustatytas padidėjęs ekstraląstelinio skysčio tūris, siūloma riboti skysčius, siekiant išvengti didesnio skysčių pertekliaus, ir neskirti vazopresino receptorių antagonistų. Esant nestabiliai hemodinamikai, pirmenybė teikiama greitam skysčių atkūrimui, nepaisant per greitos natrio koncentracijos serume didėjimo rizikos. Apsvarstyti, ar tikslinga papildomai skirti į veną 2 μg desmopresino, žinant, kad galima jį kartoti ne dažniau kaip kas 8 val.
Ankstyvas gydymo įvertinimas ir kilpinių diuretikų dozės didinimas Dažniausiai intraveninių kilpinių diuretikų poveikis pastebimas per pirmąsias kelias valandas po vaisto vartojimo, o pradinė natrio ekskrecija grįžta po 6—8 val. Reikalinga anksti įvertinti diuretikų poveikį, nes tai leidžia nustatyti, kuriems pacientams gydymas neefektyvus. Nors tokia metodika dar turėtų būti patikrinta perspektyviaisiais tyrimais, ši strategija svarbi keletu aspektų.
Pirma, nuolatinis skysčių perteklius dar labiau blogina inkstų funkciją. Antra, plazmos prisipildymo greitis greitis, per kurį skysčiai iš intersticiumo patenka į plazmą stazės metu gali sumažėti.
Diuretikų vartojimas gydant stazinį širdies nepakankamumą
Trečia, pirmomis dienomis pacientai dažniausiai stacionarizuojami į intensyviosios terapijos skyrių, kur labiau tikėtina, kad bus skirtas ir pritaikytas intensyvus gydymas, nei gydantis įprastose palatose. Be to, greiti stazės gydymo rezultatai gali būti vertingi sveikatos priežiūros sistemai, kai siekiama kuo trumpesnės gydymo ligoninėje trukmės.
Be gyvybinių požymių, svorio, stazės simptomų ir požymių įvertinimo, kaip ir patvirtinta Europos kardiologų draugijos gairėse I klasės C lygmens rekomendacijaŠirdies ir inkstų disfunkcijos tyrimų grupė siūlo anksti pradėti vertinti ir atsaką į gydymą diuretikais.
Gydymo veiksmingumas gali būti vertinamas pagal išskiriamo šlapimo kiekį ir natrio koncentraciją šlapime po skirtų diuretikų kaip ir pavaizduota 3 pav. Norint gauti patikimus rezultatus, šlapimo pūslė prieš paskiriant diuretikus turėtų būti tuščia. Tai nustatyti galima atliekant šlapimo pūslės ultragarsą. Nustačius natrio kiekį šlapime, galima įvertinti atsaką į gydymą ir jį keisti, jei natrio koncentracija maža. Esant staziniam širdies nepakankamumui ir tūrio perkrovai, po 2 val. Beveik visiems pacientams, kuriems po pirmosios intraveninės diuretikų dozės išsiskiria didelis šlapimo kiekis, nustatoma didelė natrio koncentracija šlapime.
Vis daugiau naujų tyrimų rodo, kad esant mažai ar vidutinei diurezei natrio koncentracijos šlapime vertinimas suteikia daugiau prognostinės informacijos apie širdies nepakankamumą nei pačios diurezės matavimas.
Svarbu stebėti šiuos nepageidaujamus reiškinius ir kreiptis į gydytojus, jei jie atsiranda. Trintellix arba Prozac vartojimas kartu su kitais antidepresantais gali sukelti serotonino sindromassunki ir galimai mirtina būklė. Kai kurie opioidai, tokie kaip fentanilis ir tramadolis, taip pat gali padidinti serotonino sindromo riziką. Serotonino sindromo simptomai gali būti didelis karščiavimas, sujaudinimas, drebulys, išsiplėtę vyzdžiai ir viduriavimas.
Greitai padvigubinus diuretikų dozę galima anksčiau pasiekti optimalų vaisto poveikio efektą. Esant ūminio širdies nepakankamumo dekompensacijai, kai pablogėjusi inkstų funkcija ir išlieka stazė, CARRESS-HF tyrime palyginta pakopinio medikamentinio gydymo ir ultrafiltracijos nauda.
Taikant medikamentinio gydymo strategiją, pastebėta mažiau šalutinių reiškinių, tačiau rezultatai gydant stazinį širdies nepakankamumą anksti įvertinus šlapimo kiekį ir pritaikius atitinkamą kilpinių diuretikų dozę, papildomai pridedant tiazidinį diuretiką, buvo panašūs kaip ir gydant ultrafiltracija.
Kiti tyrimai parodė, kad pakopinis medikamentinis gydymas susijęs su didesniu skysčių netekimu, svorio sumažėjimu nepablogėjant inkstų funkcijai. Kadangi pirmąją gydymo dieną natrio koncentracija šlapime dažniausiai būna susijusi su išskiriamo šlapimo kiekiu jei pacientas papildomai negeria skysčiųnorint nustatyti tinkamą gydymo stiprumą, išskiriamo šlapimo ir natrio kiekį reikėtų vertinti kartu.
Duomenų apie natrio koncentracijos šlapime vertinimo naudą keletą dienų iš eilės trūksta. Tačiau jei arterinis kraujo spaudimas stabilus ir inkstų funkcija nepablogėjusi, gydymo režimą galima tęsti.
Tiazidinių ar į juos panašių diuretikų skyrimas Tiazidiniai diuretikai blokuoja tolimųjų inkstų kanalėlių tiazidiniams diuretikams jautrius natrio ir chloro- kotransporterius, todėl slopina natrio ir chloro jonų reabsorbciją. Todėl teoriškai, skiriami kartu su kilpiniais diuretikais, gali iš dalies padidinti natrio išsiskyrimą tolimajame kanalėlyje.
Diuretikų vartojimas gydant stazinį širdies nepakankamumą
Skirtingose šalyse į tiazidinius panašūs diuretikai vartojami įvairiai, Jungtinėse Amerikos Valstijose dažniausiai skiriamas metolazonas. Skirtingos molekulės natrio ir chloro nešiklius blokuoja panašiai, skiriasi jų veikimo pusperiodis 2 lentelė. Skirtingai nei kilpiniai diuretikai, metolazonas ir chlortalidonas iš gastrointestinio trakto absorbuojasi lėtai ir turi ilgą pusinės eliminacijos laiką. Kadangi juos pradedant vartoti nuo mažų padangų riebalų nuostolis reikalingas ilgesnis laikotarpis norint pasiekti gydymo efektyvumą, juos skirti reikėtų likus kelioms mėnulį ir numesti svorį iki intraveninių diuretikų dozės.
Tačiau chlortiazido pusinės eliminacijos laikas trumpas, todėl jis turėtų būti skiriamas kartu su kilpiniais diuretikais. Sveikiems asmenims maksimalus diuretinis tiazidų poveikis yra ribotas ir sudaro 30—40 proc. Tiazidai taip pat surišami su baltymais, gera inkstų kraujotaka reikalinga jų sekrecijai į kanalėlius.
Be to, tiazidai gali sukelti ir reikšmingą kaliurezę, nes su natrio jonais netenkama ir 2—3 kalio jonų.
Šis kalio netekimas susijęs su padidėjusia aldosterono koncentracija, pavyzdžiui, širdies nepakankamumo atveju. Ūminio širdies nepakankamumo gydymas tiazidiniais diuretikais kartu su kilpiniais diuretikais pagrįstas padidėjusia natrio ekskrecija tolimuosiuose kanalėliuose pailgintas veikimas.
Tyrimų su gyvūnais duomenimis, ilgai vartojant kilpinius diuretikus išsivysto tolimųjų kanalėlių hipertrofija, galimai ir atsparumas diuretikams. Atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų, kuriuose būtų įvertintas tiazidinių diuretikų poveikis širdies nepakankamumu sergantiems pacientams, iki šiol neatlikta.
Hiponatremija gali sukelti svorio netekimą širdies nepakankamumui gydyti skiriami tiazidai kartu su mažomis kilpinių diuretikų dozėmis ir didelių dozių kilpiniai diuretikai, tačiau nustatyta, kad tik tiazidai yra nepriklausomi predikciniai hiponatremijos ir hipokalemijos išsivystymo veiksniai, didinantys mirties riziką. DOSE-AHF tyrime nurodoma, kad gydymas didelėmis kilpinių diuretikų dozėmis yra santykinai saugus, ir, svarstant papildomai skirti tiazidinius diuretikus, pirmiausia rekomenduojama padidinti kilpinių diuretikų dozę.
Mineralkortikoidų receptorių blokatoriai Mineralkortikoidų receptorių blokatoriai MRB pasižymi pleotropiniu poveikiu, jie veikia natrio ir kalio kanalus tolimuosiuose inkstų kanalėliuose. MRB yra I klasės ligos eigą modifikuojantys vaistai, skirti lėtiniam širdies nepakankamumui, kai sumažėjusi išstūmio frakcija, gydyti. Spironolaktonas veikti pradeda tik po 48—72 val. Didelės MRB dozės hiperkalemijos ar inkstų funkcijos pablogėjimo nesukėlė.
MRB gali būti naudingi apsaugant nuo hipokalemijos tais atvejais, kai vartojami kalio išsiskyrimą skatinantys kilpiniai ar tiazidiniai diuretikai.
„Trintellix“ ir „Prozac“: skirtumai, panašumai ir kas jums geriau
Svarbu tai, kad pagal tyrimų rezultatus MRB būtų galima žymėti kaip hiponatremija gali sukelti svorio netekimą eigą modifikuojančių vaistų grupę širdies nepakankamumui, kai sumažėjusi išstūmio frakcija, gydyti.
Ekspertų nuomone, ankstyvas reguliarus 25 mg spironolaktono dozės paskyrimas pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, kai sumažėjusi išstūmio frakcija, gali būti naudingas mažinant dėl gydymo atsiradusią hipokalemiją, ir padidina galimybes išleisti pacientą iš stacionaro skyrus optimalų ligą modifikuojantį gydymą.
Tačiau esant ūminėms būklėms, siekiant išvengti hiperkalemijos, tikslinga laikinai nutraukti MRB. Acetazolamidas Esant širdies nepakankamumui, kai vyksta hemodinamikos pokyčiai, silpsta inkstų kraujotaka, didėja filtracijos frakcija, artimajame inkstų kanalėlyje didėja natrio susilaikymas.
Anglies anhidrazės inhibitorius acetazolamidas slopina natrio absorbciją artimajame inkstų kanalėlyje. Stebimaisiais tyrimais nustatyta, kad pacientams, esant širdies nepakankamumo dekompensacijai ir skysčių pertekliui, papildomai paskirtas acetazolamidas pagerina atsaką į gydymą kilpiniais diuretikais. Be to, vieno mažo atsitiktinių imčių tyrimo, kuriame dalyvavo 24 pacientai, rezultatai parodė, kad acetazolamido derinys su hiponatremija gali sukelti svorio netekimą diuretikais efektyviai diurezę padidina tada, kai tūrio perkrova ir gydymas vien kilpiniais diuretikais yra refrakterinis.
Atsitiktinių imčių dvigubai aklas IV klinikinės stadijos tyrimas ADVOR, NCT parodys, ar acetazolamido derinys su kilpiniais diuretikais padidina diurezę pacientams, esant širdies nepakankamumo dekompensacijai.
Vitamino B12 trūkumas nepastebimai gali sukelti negrįžtamus smegenų pažeidimus
Stebimaisiais tyrimais įvertintas tik intraveninio acetazolamido poveikis, tačiau nėra duomenų apie jo peroralinės formos veiksmingumą. Kiti galimi medikamentai Nauja vaistų nuo diabeto grupė — natrio ir gliukozės vienakrypčio nešiklio SGLT2 inhibitoriai taip pat slopina natrio absorbciją artimuosiuose inkstų kanalėliuose. Dviem tyrimais, kuriuose dalyvavo diabetu ir dažniausiomis širdies bei kraujagyslių ligomis sergantys pacientai, nustatyta, kad SGLT2 inhibitoriai sumažino hospitalizavimų dėl širdies nepakankamumo skaičių ir lėmė lėtesnį glomerulų filtracijos greičio sumažėjimą.
Hiponatremija
Galima SGLT2 inhibitorių nauda gydant širdies nepakankamumą pacientams, sergantiems ar nesergantiems cukriniu diabetu, nėra žinoma. Atliekami keli klinikiniai tyrimai, siekiant įvertinti SGLT2 inhibitorių poveikį ligos eigą modifikuojančiam hiponatremija gali sukelti svorio netekimą ir ūminio širdies nepakankamumo gydymui.
Medžiagos, kurios efektyviai didina serumo osmoliariškumą ir gali lemti praskiedimo hiponatremiją, yra gliukozė, manitolis, glicinas naudojamas transuretrinių urologinių operacijų metu, sukelia TURP sindromąhistidin-triptofan-ketoglutaratas, hiperosmoliarinė radiokontrastinė medžiaga, maltozė. Tai yra medžiagos, kurioms ląstelės membrana nepralaidi, jos nepatenka į ląstelės vidų ir taip sudaro osmosinio slėgio skirtumą tarp intra- ir ekstraląstelinio skysčio, t. Dėl to per ląstelės membraną pagal osmosinio slėgio gradientą pasišalina vanduo ir sukelia praskiedimo hiponatremiją.
Amiloridas inhibuoja tolimųjų kanalėlių epitelinius natrio kanalus ir manoma, kad šis slopinimas lemia mažėjantį prisipildymo spaudimą ir stazę. Galiausiai, vazopresino antagonistai, veikdami arginino vazopresiną, riboja vandens pasisavinimą distaliniame kanalėlyje, o surenkamuosiuose inkstų kanalėliuose sumažėja akvaporinų.
Papildomai skiriamas selektyvus V2 receptorių blokatorius tolvaptanas neturi reikšmės mažinant ūminiu širdies nepakankamumu sergančių pacientų sergamumą ir mirštamumą EVEREST. Tai riboja tolvaptano naudojimą staziniam širdies nepakankamumui gydyti, nes užląstelinio tūrio padidėjimą daugiausia lemia natrio susilaikymas. Tačiau didelė arginino vazopresino koncentracija vėlesnėse širdies nepakankamumo stadijose skatina plazmos tūrio didėjimą ir lemia praskiedimo hiponatremiją.
Hiponatremija
Neseniai įrodyta, kad tolvaptano vartojimas esant atsparumui diuretikams, inkstų funkcijos disfunkcijai ar hiponatremijai skatina svorio mažėjimą, bet neturi jokios reikšmingos įtakos mažinant dusulį. Neseniai nurodyta, kad vazopresino antagonistus tikslinga skirti pacientams, kuriems nustatyta sunki hiponatremija, tačiau jų vartojimą gali riboti didelė kaina.
Europoje tolvaptanas prieinamas, tačiau oficialiai širdies nepakankamumui gydyti Europos vaistų agentūros — nepatvirtintas. Ultrafiltracija Ultrafiltracijos metu iš plazmos per pusiau pralaidžią membraną dėl transmembraninio spaudimo gradiento pašalinamas vanduo.
Nepakanka duomenų ultrafiltraciją laikyti pirmo pasirinkimo ir geresniu nei kilpiniai diuretikai gydymo metodu pacientams, sergantiems ūminiu širdies nepakankamumu.
Todėl, dauguma centrų ultrafiltraciją naudoja kaip rezervinį gydymo būdą, siekiant palengvinti stazinio širdies nepakankamumo simptomus, jei pakopinis medikamentinis gydymas — neefektyvus. Vieno tyrimo PURE-HF metu pastebėta, kad periferinė venoveninė ultrafiltracija pacientams, sergantiems dekomensuotu lėtiniu širdies nepakankamumu, kartu su mažomis diuretikų dozėmis buvo susijusi su mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų bei stacionarizavimo dėl širdies nepakankamumo per 90 dienų po išrašymo iš ligoninės sumažėjimu, palyginti su įprastu pakopiniu gydymu intraveniniais diuretikais.
CARRESS-HF tyrime pažymėtina tai, kad didesnė dalis pacientų, kuriems pasireiškė kraujavimas ar infekcija kateterio įvedimo vietoje, buvo grupėje, kurioje taikyta ultrafiltracija.